养老机构“两规范一标准”检查表
填写说明：1、“养老机构基本信息”中除“机构登记情况”一栏在相应处打勾外，其它选项在相应位置填写数字，注意单位标注；2、“养老机构落实‘两规范一标准’情况”表中，根据本机构实际情况对照检查标准，在每项检查结果相应等级处打勾；3、检查结束，填写检查结果各等级的合计项数；检查人对检查中存在的问题、困难，检查结果等方面填写检查意见，并签名。
一、养老机构基本信息
机构名称：
机构地址：
机构成立时间：
法人代表：
联系电话：
邮箱：
机构登记情况在相应选项打勾
基本设施情况
职工构成情况
事业
工商
民办非
未登记
床位数（张）
占地面积万ｍ
建筑面积万ｍ
固定资产总额万元
总人数
领导及行政人员数
医师人数
护理员数
其他
总人数
收养老人情况
自费老人平均收费
标准（元月）
其中（一）其中（二）
半完全
自理
自不能理自理（介（介
助）护）