内蒙古自治区牙克石市第五中学
学生综合素质评价表
学校班级姓名入学年份
牙克石第五中学
f填表说明
1、本表须用钢笔或碳素笔认真填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前相关负责人应将本表各栏目向学生解释清楚。
2、“学生基础信息”由学生本人入学初认真填写。3、附件1分为（一）（二）（三）项，按时间顺序填写，附件2至附件7一式六份，按
学期顺序填写。4、A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格。5、各表均有填写说明，请认真对应填写。
f姓名籍贯家庭现住址
家庭主要成员
关系父亲母亲
学生基础信息
性别身份证号
姓名
联系电话
民族健康状况
工作单位
自我介绍
f附件1：综合实践活动
（一）实践课程（军训）综合评价表
姓名
班主任
教官
第一学年度
考勤月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日上午下午
考核项目出勤情况（30分）训练态度（20分）军事技能掌握情况（20分）军事日记或小结（30分）最后得分（100分）
学分认定
对应情况评价
1、60分以上者学分认定为4学分。2、不合格者，需重修，否则不能获取该项目的学分。
班主任评分＼教官评分
f二学生社区服务及社会实践评价表
项目序号时间
单位
1
2
3
4社区5
服6务
7
8
9
10
总分（100分）
服务内容所得分数
1、按上级和学校要求认真开展社会实践活动2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
服务效果所得学分
f（三）学生研究性学习评价表
项目序号时间
课题名称
1
2
3
研
4
究
5
性
学
6
习
7
8
9
10
总分（100分）
指导教师所得分数
1、按上级和学校要求认真开展研究性学习活动2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
研究性成果
课时
所得分数
f附件2、学习能力、交流与合作情况评价表
第一学年度
项目
学习表现
评定等级ABCD
学习目标明确，学习努力、学习态度认真；
学习行为习惯良好（课前预习，课上聆听、勤思、善问、健言、笔记、反思，学习情感、学习态度课后复习整理、及时完成作业、作业规范）；
有强烈的好奇心、求知欲，有浓郁的学习兴趣，有勇于克服学习中的困难性格。
听：理解语言的主旨要义、获取具体信息对所听内容做出简单推断、理解话
学
语的含义、意图、观点、态度；
习
能
听、说、读、写说：语言表达条理清晰、逻辑性强、有感染力语言交流能力强；
力
等方面的能力
读：阅读理解能力强、阅读面广，对阅读材料能鉴别、赏析和r