方案变更，药物可产生不良反应等；22二级查房记录623三级查房记录6221、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成；222、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；223、病危患者主治医师查房记录不少于1次天；224、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案处理措施，有查房医师签名；231、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；232、查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；233、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；234、对重要医嘱更改及理由；311、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：A对病情有重点简述症状、体征、辅助诊断信息；B术前诊断C全身情况重要脏器功能的评估D手术适应症指征E术前准备输血F拟实施手术名称麻醉G术者与助手H常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作I对中等以上手术应有手术者查房与签字
111否决222否决222否决1111111111否决否决111111否决
3、围手术（含介入）期管理（10）
31术前J大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字5K在手术医嘱下达之当日急诊为手术实施前完成312、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：A由副主任以上医师主持下的讨论B术前诊断认定C全身情况重要脏器功能的评估D手术适应症指征E对可能出现的并发症及意外情况的对策F拟实施手术名称麻醉G在手术医嘱下达前完成
32术后321、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个5别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：A手术后的诊断
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fB手术过程术中所见及处理情况C手术医师及助手姓名D手术前后状态的图示E标本去向引流管设置出血量器材与纱布清点情况等F手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价322、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：A手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况B术后处理措施C术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等323、麻醉后随访应有记录；41、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通备忘录）；A输血或使用血制品4、知情同意（10）B手术C麻醉D介入治疗E有创诊疗操作F呼吸机、血液净化G自费药品及器r