姓名项目大便小便修饰用厕进食
转移
活动
穿衣上下楼
梯洗澡
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）
性别
年龄
床号诊断
日期：
评
标准
分
0失禁或昏迷5偶有失禁（每周1次）
10控制
0失禁或昏迷或需由他人导尿
5偶有失禁（每24h1次）10控制
0需要帮助5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
0依赖他人5需部分帮助
10自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）
0较大或完全依赖
5需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）
10全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做
饭）
0完全依赖他人，无坐位平衡
5需大量帮助（12人，身体帮助），能坐10需少量帮助（言语或身体帮助）
15自理
0不能步行
5在轮椅上能独立行动10需1人帮助步行（言语或身体帮助）
15独立步行（可用辅助器，在家及附近）
0依赖他人
5需一半帮助10自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）
0不能
5需帮助（言语、身体、手杖帮助）
10独立上下楼梯
0依赖
5自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）总得分
得分
评估人
评分结果：满分100分。20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；2040分为生活需要很大帮助；4060分为生活需要帮助；60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
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