电力线路第一种工作票
工作单位
编号：
1、工作负责人（监护人）
班组
2、工作班人员：
共小组共
3、工作的线路或设备双重名称（多回路应注意双重称号）
4、配合停电线路或设备双重名称（多回路应注意双重称号）
5、工作任务工作地点或地段（注明分、支线路名称、线路的起止杆号）
工作内容
人。
6、计划工作时间：
自
年
月日
时
分
至
年
月日
时
分
7、安全措施（必要时可附页绘图说明）
71应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线路、
用户线路和配合停电线路）：
72保留或邻近的带电线路、设备：73其他安全措施和注意事项：
f74应挂的接地线：共
组
线路名称（注明电压等级）
接地线位置（注明杆塔号及送、受侧）接地线编号
备注
工作票签发人签名：
工作负责人签名：
8、确认本工作票17项，许可工作开始：
许可线路设备名称
许可方式
年月日时年月日时
工作许可人工作负责人
9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：
分分收到工作票
许可工作的时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分
10、工作负责人变动情况
经工作票签发人
同意，原工作负责人
工作票签发人
原工作负责人签名
（
年
月
日
时
11、工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
离去，变更新工作负责人签名分）
为工作负责人。
12、工作间断（用于白天停电夜间送电的工作）：
工作间断时间
拆除接地线
年月日时分
线路名称及杆号接地线编号
年月日时分
年月日时分继续工作时间
应挂接地线
工作负责人签名工作负责人工作许可人
工作负责人工作许可人
f年月日时分年月日时分年月日时分补充安全措施：
线路名称及杆号接地线编号
线路名称及杆号接地线编号
线路名称及杆号接地线编号
13、工作票延期
有效期延长到
年
月
日
时
分
工作负责人签名
年
月
日
时
分
工作许可人
年
月
日
时
分
14、工作票终结
141工作现场所挂的接地线编号
共组，已全部拆除、带回，并经工作负责人审核无误。
142工作终结报告：
终结报告的方式
许可人
工作负责人签名
终结报告时间
年月日时分
15、备注
⑴指定专责监护人
负责监护
（地点及具体工作）
专责监护人签名：
⑵其他事项：
附图：
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