国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书等文书的通知
安监总厅安健〔2012〕69号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）的有关规定，我局修订了《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》等3种文书的格式和内容要求，现印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），自2012年6月1日起使用。附件：1建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书2建设项目职业病防护设施设计审查申请书3建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书国家安全生产监督管理总局办公厅二一二年五月二十八日
f附件1
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申请日期
f填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
f项目名称项目地址项目性质法定代表人联系人总投资概算（万元）建设单位地址设计单位预评价单位职业病危害类别申请类别申报材料：□□□□□1申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函2建设项目职业病危害预评价报告3建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见4职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）5其他相关材料（2份）（2份）（2份）（2份）（2份）一般□较重□严重□新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
项目负责人联系电话职业卫生投资概算（万元）邮政编码
备案□r