个案编号

个案记录表
案主姓名接案人记录人
f一、接案记录表
案主资料：
姓名：
性别：
出生年月：
住址：
联络电话：
婚姻状况：
职业状况：
家庭经济情况：
居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）
使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）
；
（）现仍有接受服务（请注明）
。
问题／需要（可多选）
1主要问题行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾
2家庭关系（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它
3人际关系（）约会（）同学（）老师（）其它
4情绪
（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它
5复康服务（）身体残疾（）智障（）精神复康
6不良行为吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交
7家庭暴力（）虐儿（）虐待配偶（）虐老
（）其它注明
（）怀疑／（）确定精神病
家庭／个案背景：
案主自述之服务要求：
f日期时间：地点：
目标过程
二、会谈记录
案主其他在场人士：
咨询师
案主的非语言表现仅适用于面谈
咨询师的处理
总结：咨询师对这次面询的建议：
下次面询的计划和安排：
f三、个案阶段评估表
您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是什么原因？）
您对会谈场地感到舒服吗？
您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果
您对咨询师的服务有什么意见吗？
您对下一次咨询有什么期待
如果结案，请继续填写下表：结案原因：
（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________（）其他（请注明）：__________________案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。
f四、个案结束评估表
1你对负责咨询师的表现满意吗？
非常不满意
12345
非常好
2负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）
（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）司法矫正安置帮教
3总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？
完全不能
12345
（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它请注明
完全解决
4自接受本中心服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善
12345
完全解r