彭水扶元中医医院Pe
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手术申请审批表
科室：患者姓名：身份证：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方法：手术时间：病情简介：
床号：性别：
年龄：住址：
住院号：联系方式：
术者：
麻醉师：助手：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：家属签字：科室主任意见：
医务科意见：
院领导意见：
患者签字：与患者关系：
签名：签名：签名：
年月日年月日年月日年月日
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科室床号初步诊断拟行麻醉方法病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
年龄申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见医务科长意见业务院长意见备注：
签名：签名：签名：
年
月日
年
月日
年
月日
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院外专家会诊申请书
医院：
患者
性别
年龄科室
床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：（患者家属请写明有效证件号码）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：科主任：时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：时间：年月日时分
院长意见：
签名：时间：年月日时分
f姓名：科室：目前诊断：
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常规手术审批表
性别：
年龄：
床号：
住院号：
拟行手术名称：
手术日期：
手术指征：
经治医师：科主任：
上级医师：院办（必要时）：
审批日期：年月日
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医院特殊手术审批单
申报科室：
申报日期：年月日
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
临床诊断
手术名称
麻醉方式
手术日期
手术类别□甲□乙□丙□丁
手术医师手术者：
助手：
1患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。
2患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知
名人士、□民主党派负责人。
3□各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤
者除外）。
4□可能引起医疗纠纷的。
特殊手术类5□同一病人24小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级
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