武胜县人民医院骨科2017年上半年护理不良事件分析报告
2017年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮
2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。现对上半年
的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反
馈。具体情况如下：
一、上半年护理不良事件分类汇总情况
图表1上半年护理不良事件分类情况
事件类型
例数
管道滑脱
5
跌倒、坠床
4
压疮
2
输液反应
1
图表2上半年护理不良事件分类情况
1
f从图表12可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前
三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5例，占上报
护理不良事件的42；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33，
压疮2例，占上报护理不良事件的17。
二、护理不良事件环比情况
图表32017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
项目
事件类型
总
时间
例
压疮跌倒输液管道药液
科内坠床反应滑脱外渗
次
发生
2016年上半年
2017年上半年
1
1
1
6
1
10
2
4
1
5
0
12
图表42017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
2
f从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。二、护理不良事件柏拉图分析
由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。四、主要护理不良事件原因分析（一）管道滑脱
3
f护士因素
管道护理知识缺乏
评估不到位，对管道滑脱预见性差
对管道护理重视不足
管道固定方式不妥当
防患措施落实不到位
病人因素
对管道的重要性认识不到位
意识不清躁动不安
置管时间长
依从性差
管
道
滑
脱
材质差
方法
导管因素
改进措施：（1）科室组织护士学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险，学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。（2）科室针对导管滑脱现象召开专题整改会，加强导管护理质量管理。（3）责任护士对置入管道妥善固定，对躁动不安的患者必要时约束肢体，以免拔出管道，认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。
4
f（5）注重对患者的心理疏导。（二）跌倒坠床
患者
年龄大
风险意识差
护士
安全宣教不到位
防范措施不到位
服用抗精神疾病药r