主任中医师主治中医师住院中医师助理医师
主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师
管
主任中药师副主任中药师主管中药师
中药师
中药士
理
主行西药师副主任西药师主管西药师
西药师
西药士
人
主任护师
副主任护师
主管护师
员
主任技师
副主任技师
主管技师
护师技师
护士技士
其他技术人员
其中：高级
中级
初级
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师会计员
其它人员
高级职称工人：
乡村医生：
中级职称
无职称
康复治疗人员：
村卫生员：
5
f医疗机构执业期间业务开展情况
6
f医疗机构名称：
地
址：
所有制形式：
医疗机构类别：
床位（牙椅）：
诊疗科目：
申请有效期延续的内容
经营性质：服务对象：投资总额：有效期延续至：
年月日
7
f上一年度业务工作概况
门诊治急诊诊疗入院
服
疗人次人次
人次
出院人次
平均开放床位数
实际占用实际开放总床日数总床日数
务
出院者
出院者
床位周转
床位使用
家庭
占用总
平均住
出诊人次
次数
率（）病床（张）
量
床日数
院日
收入来源（万元）
国家拨款
经常性拨款
专款
业务收
专项
贷
业务补助
集资捐款
入
补助
款
其它
门诊药品费
收入分类
检查费
（万元）
住院收入药品费
分类（万
检查费
元）
人员开支
支出基本（万元）工资
奖金补贴
离退休人员经
费
挂号诊疗手术费
费费床位诊疗手术费费费
其他其他
药品购置
设备购置
消耗维
品购修
置
大型仪器折旧
其他
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应用
□门诊病人管理□病房医嘱管理□后勤管理
□住院病人管理□药品管理□财务管理
8
□病案首页管理□营养膳食管理□人事管理
□医疗统计□科研项目管理□其他
f审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
9
年月日
f主管领导意见
局长审批
签字：
年月日
签字：
10
年月日
f核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
11
f备注
12
fr