针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。糖尿病，建立健康档案确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检则，至少进行4次面对面随访，每年进行1次较全面健康体检，依据糖尿病患者血糖水平、药物不良反应及并发症提出进一
f步治疗干预建议，进行健康生活方式、控烟酒、饮食控制等健康指导。基本医疗服务为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，要建立工作台账，做好登记门诊日志和处方，接受县乡等领导审核。村级医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案。如遇疑难急重症还受条件限制，需要转上及医院治疗的患者，村级医务人员积极要为签约居民提供服务。鼓励村级医务人员开展以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式的其它个性化服务。需要收费的项目应根据国家有关收费政策和标准执行。三、签约要求各村医务人员要有良好的专业素养及人际沟通能力，各村医务人员可以个人还团队的形式与居民进行签约，乡村医生团队可以有同一个村卫生室或多个村卫生室的村及医务人员组成，对辖区居民开展签约服务工作。村及医务人员是签约第一责任人，要对以户为单位进行签约服务，签约协议原则上一年一签、一签一年，期满后居民不提出解约的视为自动续约，也可以根据自己的意愿选择村级医务人员签约。各村医务人员在进行签约过程中必须携带听诊器、血压计、血糖仪、体重器等必要的基本检查设备入户签约，同时更新家庭档案。四、时间安排宣传启动阶段（7月31日8月10日）各村统一粘贴宣传口号，利用宣传栏和村中广播进行宣传。
f推动实施阶段（8月11日12月10日）各村医务人员入户签约服务的同时要对高血压、糖尿病、精神病等重点人群进行随访，未建立健康档案的人群建立健康档案。对已建立的健康档案进行完善与更新。各村医务人员要做好签约登记工作，把每天签约的户数人数等内容详细登记到《签约工作登记表》，签约工作结束后进行汇总上报。通过此次签约，要促进各村医务人员转变服务观念，提高服务质量，推动各项工作再上一个新台阶。签约率要覆盖95以上居民家庭。汇总上报阶段（12月1112月31日）各村医务人员要把这次签约的人数户数进行汇总，上报乡镇公共卫生办公室。
陈桥镇公共卫生办公室2014年12月30日
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