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查和治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查审签下级医师书写的病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任或副主任医师查房,重点查看诊断不清、疗效不佳、疑难危重患者,审查其诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
(七)科主任大查房1、科主任可每周进行一次大查房。科主任作为科室的质量与安全的第一责任人,必须全面了解科内各医疗组病人的情况,检查科室医疗、护理质量,检查核心制度执行情况等(具体内容包括病历质量、诊疗规
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范等),以避免质量管理盲区和疏漏。2、科主任大查房前一日,医疗组长提出需要科主任查房的患者(疑
难、危重、有纠纷或纠纷苗头的等特殊病例,以及新开展手术的病例等),下级医师需重点进行准备。
三、疑难病例讨论制度
(一)疑难病例讨论系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论。
另危、重患者(肿瘤终末期、临终关怀、放弃治疗者除外),三天诊断不明或病情无好转甚至进一步恶化的,必须进行疑难病例讨论。
(二)讨论前,经治医师应准备好病历及诊断所必须的检查资料,写出病历摘要,事先将讨论内容通知参加人员。
(三)讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,经治医师报告病情,提出需要讨论解决的主要问题,与会者认真讨论,提出治疗方案,主持人总结。
(四)经治医师将讨论情况记录于《疑难、死亡病例讨论记录本》中,整理后在电子病历中书写疑难病例讨论记录。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、职称,病情简介,诊治难点,与会者讨论要点(讨论目的),具体讨论意见及主持人总结意见。记录者签名、主持人审阅并签名。
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四、会诊制度
(一)医疗会诊包括:科内会诊、院内急会诊、院内普通会诊、全院会诊、院外会诊。
1、科内会诊:由经治医师提出,科主任召集本科有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症病例r
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