童行核表
（前童用）
正芬、佑佑
一、基本料
生姓名_________________________
量日期____年____月_____日
性□男□女
填表者_____________________________
生年月日____年____月_____日
___________________________
足年________月
Email________________________
就校
（校幼稚）□中班□大班
班型□普通班
地址___________________________
___________________________
□主一些字目前口能力
□口能力年相符合
□主一些合宜的短句
教育程度父教育程度：□中（含）以下□高中、□大□研究所以上（打勾）母教育程度：□中（含）以下□高中、□大□研究所以上
父：□□公□教□□工□商□牧□服□其他，（打勾）母：□□公□教□□工□商□牧□服□其他，
（填答者非家，以下料家後勾；若生不是特殊生，直接跳至第二填）
字出的年□前，月□後，月短句出的年□三前，月□三後，月三前主要照者：□父母□祖父母等人□保母□其他出生到三之，是否有明退步或退化的象□有□有，象是
察孩子有的年：______
家族成是否有似□是，症名：
，□否
孩子是否接受或定：□是，□否（「否」者以下各免填）
孩子或定切的年：______
地院、校等：___________
或□自症□智能障□展□疑似自症□斯柏格症定名□注意力缺陷症□其他_________
是否兼有□有□障□障□智能障□自症□□其他___其他障□有
中民九十五年五月
前用核表1
f二、卷容
填表明：1生子弟最近半年的行表，在「是如此；常如此；偶如此；不如此」中圈一，「不如此」右勿填。
2必每一都圈，不要漏任何一。3不需核分。
偶社行是常不通知如如如如此此此此域域域域
1某西感趣的候，用手指指出要人看，且
人看的和他是否一。0123
□
2自己玩假性的（如，木子、香蕉或
撕）。0123
□
3依照玩具（如，小子、木、海玩具等）的性r