姓名工作单位身份证号通讯地址总工龄
南海狮山华立医院体检编码
职业健康检查信息表
性别部门
年龄车间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体检类别
上岗前□在岗期间□”内打“√”）
离岗时□应急□（说明：请在相应类别的“□
接触有毒有害因素种类与名称粉尘□高温□噪音□（并盖个人右手食指指模）
苯□（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）
起止时间职业史
工作单位
车间工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有□无（请在□内打“√”，如有并填写）不适症状：
个人史：生育史：月经史：烟酒史：
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间：年月日
发现时间：年月日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。
用人单位签章
签名：年月日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
年月日
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