2012年第四季度疑难病例讨论记录
讨论时间：2012年12月20日16：00
地点：针灸科护士站
主持人：王桂燕（主管护师）
参加人员：
患者姓名：张大吉性别：男年龄：55岁病历号：01201203
诊断：脑梗塞后遗症讨论记录：
主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进
行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。
现在请管床护士唐甜汇报病例。
管床护士唐甜汇报病史：
患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍40天，”于2012
年12月10日转入我科。入院诊断：1脑梗塞后遗症；2高血
压病高危组；查体：T363℃P84次分R20次分
12483。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3，对光
反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感
觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，
左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治
疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，
配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般情况较
好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、
二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。
主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好
f哪些配合？护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果：1简易精神状态量表（）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。2吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。3肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。4肌张力评定改良，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。5主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。6运动功能评定（分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7日常生活能力评定（）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。8平衡功能评定（平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。9移动能力评定（）：19分（总分40分）。10手的实用性：左手完全残废手。护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。2偏瘫肢体综合训练，1次天。3平衡功能训练（徒手），1次天。4关节松动训练，1次天。5作业疗法1次天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好
f病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况，并能够指导患者简r