附件r
证券期货业大额交易和可疑交易报告试报送申请表r第一部分　报送机构基本信息r报送机构名称rr报送机构的r
总部名称rr所在地行政r
区划代码rr机构类别r□证券公司□期货经纪公司□基金管理公司r通信地址：r
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邮编：r第二部分报送机构总部负责反洗钱工作部门的相关信息r名称rr传真rr负责人姓名rr办公电话rrrr身份证号码rr联系人姓名rr办公电话rrrr移动电话rr通信地址：r
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邮编：r第三部分报送机构总部计划开始试报送的时间：年月日r第四部分报送机构编码（此部分由中国反洗钱监测分析中心填写）r
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　　报送机构总部负责人签字：日期：r
　　　　　　　　　　　　　　　　　公章：r
填表说明r
一、t报送机构：指按照《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》（中国人民银行令2006第2号）第7条和第8条的规定负责大额交易和可疑交易报告报送工作的金融机构总部或者由总部指定的一个机构。若本表第一部分的第一项与第二项相同，只须填写第一项。r
二、t名称、通信地址等须完整填写，电话和传真还须写明区号和分机号码（若有）。r
三、t所在地行政区划代码：6位，应根据《中国人民银行关于印发证券期货业大额交易和可疑交易报告要素释义和证券期货业大额交易和可疑交易报告数据报送接口规范（试行）的通知》（银发200733号）附件2中的行政区划代码表填写。r
四、t报送机构类别：在本机构所属类别方框中划√。r
五、t证券期货业大额交易和可疑交易报告的报送采用国际互联网加密传输方式，本表第二部分的负责人姓名、身份证号码将作为加密所用基本信息的一部分写入密钥（密钥的下发和使用将另行部署），请务必认真填写。r
六、t本表填写完毕后，须于2007年4月20日之前返回至中国反洗钱监测分析中心，并同时将复印件送至报送机构所在地人民银行分支机构。r
七、t本表第四部分由中国反洗钱监测分析中心填写。r
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　　　　　　　　　　　　　中国反洗钱监测分析中心r
电话：010，010r
传真：010r
Email：fiu_icpbcgovc
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地址：北京市西城区金融大街35号7层32134信箱r
邮编：100032r
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