增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
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f附件3
12～30月龄儿童健康检查记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
月（年）龄随访日期体重kg身长高cm
面色皮肤
前囟
眼睛耳外观
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1闭合２未闭cm×cm1未见异常2异常1未见异常2异常
上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1闭合２未闭cm×cm1未见异常2异常1未见异常2异常
上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常1闭合２未闭cm×cm1未见异常2异常1未见异常2异常
上中下上中下1红润2其他1未见异常2异常
1未见异常2异常1未见异常2异常
听力
1通过2未通过

1通过2未通过

体出牙龋齿数（颗）



格
胸部
1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
检
查
腹部
1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
步态

1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿

血红蛋白值

gL

gL
户外活动
小时日
小时日
小时日
小时日
服用维生素D
IU日
IU日
IU日

发育评估两次随访间患病情况
1呼唤名字无反应1不会有意识叫“爸1不会说3个物品的1不会说23个字的
2不会模仿“再见”或爸”或“妈妈”
名称
短语
“欢迎”动作
2不会按要求指人或2不会按吩咐做简单2兴趣单一、刻板
3不会用拇食指对捏物
事情
3不会示意大小便
小物品
3与人无目光交流3不会用勺吃饭
4不会跑
41不无会扶物站立
41不无会独走
41不无会扶栏上楼梯台1无
2肺炎
次2肺炎
次
阶2肺炎
次2肺炎
次
3腹泻
次3腹泻
次3腹泻
次3腹泻
次
4外伤
次4外伤
次4外伤
次4外伤
次
5其他
5其他
5其他
5其他
转诊建议
1无2有原因：机构及科室：
1无
2有
原因：
机构及科室：
1无
2有
原因：
机构及科室：
1无2有原因：机构及科室：
9
f指导
下次随访日期随访医生签名
1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他
1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他
1合理膳食2生长发育3r