份证号
出生日期□
家庭住址
□□□□□□□□
父亲姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周
周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫
□□
5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息1无2有
□畸型
1无2有
□
Apgar评分：1mi
5mi
不详）
新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
□□
新生儿出生体重
kg目前体重
喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量
kg出生mL次c吃m奶次数
身长次日
呕吐1无2有
□大便1糊状2稀3其他□大便次数
次日
体温
℃
心率
次分钟呼吸频率
次分钟
面色1红润2黄染3其他
□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□□□□□
眼睛1未见异常2异常
□四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□颈部包块1无
2有
□
鼻
1未见异常2异常
□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□肛门
1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常2异常
□胸部
1未见异常2异常
□
腹部触诊1未见异常2异常
□脊柱
1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6其他
本次访视日期
年月日
下次随访地点
□□□□□□□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
4
f填表说明：
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。若不是以新生儿的身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。8新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他r