医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称登记号
章
（医疗机构代码）
法定代表人
主要负责人
章
申请日期
年
月
日
批准文号
字
第
号
中华人民共和国卫生部制
f申请变更登记事项
项名地目称址原核准登记事项申请变更登记事项
法定代表人主要负责人
类
别
服务对象服务方式
诊疗科目
床位牙椅备注
f提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：医疗机构地址：邮编：联系人：电话：
年
月
日
上级主管部门签署意见
年
月
日
（章）
设置地卫生厅（局）意见
年
月
日
（章）
f受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号：
受理人员意见
签字：
年
月
日
审查（调查、核实）人员意见
签字
年
月
日
f核准变更登记事项
登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人主要负责人类别服务对象服务方式
诊疗科目
床位牙椅备注
主审人意见签字主管领导意见签字厅（局）长核批签字年月日年月日年月日
f核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号
（医疗机构代码）
核准日期领证人签字领证日期
联系地址
电
话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字备注年月日
f若变更医疗机构法人代表，还须提供一下资料：
变更后法人情况表
法人姓名性别
出生年月
专业
职
务
职称
最高学历
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