涡阳县乡镇卫生院（服务中心）家庭医生式签约服务协议书
甲方：涡阳县乙方（户主或代表）：座机：家庭成员：甲、乙双方共同确定家庭医生手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和资源的原则，签订以下条款：一、甲方职责1．为乙方提供以下免费服务：（1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。（2）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年不少于1种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，每年不少于1次。（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，06岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。（5）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。4．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。二、乙方职责1．提供健康相关信息。乙方及家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况与健康相关的信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。4r