变电所（自备电厂）第一种工作票
1工作负责人（监护人）：2工作班人员：班组共人应设遮拦应挂标示牌
No已设遮拦、已挂标示牌（注明地点）
3工作内容和工作地点：
4计划工作时间：
自
年
月
日
分至
年
月
日
时
分工作地点保留带电部分和补充安全措施
5安全措施：下列由工作票签发人填写：应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸
下列由工作许可人（值班员）填写：已拉开关和刀闸（注明编号）
工作票签发人签名：收到工作票时间值班负责人签名：6许可开始时间：工作负责人签名：7工作负责人变动原工作负责人：变动时间年月离去、变更日年时月为工作负责人分、工作票签发人签名：日时分值长或值班负责人签名：年月日时分工作许可人签名：年月日时分工作许可人签名：值班负责人签名：
8工作票延期，有效期延长到工作负责人签名：9工作终结：
工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于应装接地线（注明确实地点）已装接地线（注明接地线编号和装设地点）接地线共10备注：年组已拆除。月日时分结束。工作许可人签名：值班负责人签名：工作负责人签名：
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