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编号：
应征公民体格检查表
姓名：国防部征兵办公室制
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省（市、区）
县（市、区）
姓名
性别
出生
年
月
日
民族
文化程度
职业
婚否
毕业学校或工作单位
现住址：
乡（镇、街道）
村（号）
眼：右
左
视力矫正：右
左
眼
签名：
色觉检查
色觉单色识别能力签名：
科
病史
医师意见
眼病
右耳
听力
耳
签名：
鼻病史
咽耳病
喉鼻病
科咽喉病
耳气压功能
m左耳
m嗅觉签名：
鼓膜情况
口龋齿腔科缺齿
牙周炎
开、超、反、深覆、
牙列不齐
其它口腔疾病
妇病史
签名：医师意见
签名：医师意见
签名：医师意见
疾病
科月经史
签名：
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身高
cm
体重
Kg
签名：
医师意见
病史头颈部外
胸、腹部泌尿、生殖
肛门科
脊柱
四肢关节皮肤病、性病
淋巴
文身
其他
血压
内
病史
肺部
腹部
科神经系统
精神、心理
mmHg心率
次分签名：
心血管肝、脾口吃其他
胸部X射线检查：辅助此栏粘贴辅助检查报告单检
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签名：医师意见
签名：签名：
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查
主检医师意见
体检结果及结论
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主检医师签名：年月日
县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用章：年月日
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