附件7：
申请编号：苏安易申请编号：苏安易经申字第受理编号安易受理编号苏安易经受字第号号申请日期：申请日期：受理日期：受理日期：年月年月日日
非药品类易制毒化学品经营备案
申
请
书
申请单位取证单位经办人联系电话通讯地址填写日期年月日
江苏省安全生产监督管理局监制
f申请书填写说明申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面“申请编号”“申请日期”“受理编号”“受、、、理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、申请书中的“企业名称”“注册地址”填写工商登记的名称、和地址。四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》国统字1998200号划分的企业登记注册类型填写。五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。
f名
称邮政编码联系电话
营业执照号主要负责人
注册地址成立日期企业类型
法定代表人
传
真
从业人员人数
安全管理人员
地
经营场所
址权自有□租赁□承包□
产
地址
储存场所
产
权
自有□租赁□承包□
储存能力吨
上年固定资产净值万元危险化学品经营许可证号
上年销售收入万元
法定代表人签名：
单位盖章年月日
f易制毒化学品经营品种申报表
序号品名上年度销售量售量吨销售量销售量吨经营方式主要流向
f《易制毒化学品经营备案证明》审查意见易制毒化学品经营备案证明》
发证机关审查意见
经营单位名称经营单位住所
盖章年月日
经营单位负责人经营单位类型年月年日月证书编号日至年月日
备案证明载明内容
发证日期备案有效期
备案经营范围
批准经营方式
批发□
零售□
厂外设点□
f易制毒化学品经营单位经营条件情况表
序号1生r