（医院、卫生院、社区卫生服务中心站）的基本条件符合城镇基本医疗保险定点医疗机构的规定，为方便基本医疗保险参保人员就近就医治疗，现特向你局申请南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定。
联系人：XXXXXXXX；联系电话：XXXXXXX手机：XXXXXXXXXXXXX单位名称XXXXXXX（盖章）XXXX年XX月XX日
f单位名称机构代码所有制形式医院等级单位地址基本医疗保险管理部门联系人执业许可证号单位开户银行及帐号总人数卫生生医技护士术医药、技人类人员员其他构人员成合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数高级职称中级职称初级职称联系电话法定代表人（或负责人）机构类别邮政编码
f申请内容法定代表人签字或负责人：
（盖章）年月
日
考核小组意见
考核人签字：年审批意见：人力资源和社会保障局意见月日
（盖章）年月日
f上一年度业务收支及诊疗服务量情况
医疗收入
总收入
药品收入
业务收支及服务量
出院者平均住院日住院人次总支出门诊诊疗人次
其他收入
平均每一诊疗人次医疗费
平均每一住院者住院医疗费
住院者平均每天住院医疗费
f医疗机构人员花名册
单位名称（盖章）
姓名性别身份证号专业职称执业资格证号参保信息号医药类人员手写签样
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