成人高等教育毕业生登记表
姓名：专业：学历层次：学习形式：
填表日期：
年月日
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填表说明
1、毕业生必须实事地填写本表，请用钢笔填写，自己要清楚。2、表所列项目要全部填写，如无该项情况，亦应填写“无”。3、“学习形式”系指“脱产”、“业余”、“函授”、“夜大”。4、“本人学历及社会经历”自小学时候，依时间顺序详细填写，年月要衔接。5、贴身近一寸正面半身脱帽照片。6、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。
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性别
民族
曾用名
本人成分
政治面貌
健康状况
婚否
在校学习
号
时
间
工作单位现任何职
务、职称
家庭住址
主要家庭成员及主要社会关系
称
谓

年月年月
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本人学历及社会关系自何年何月起至何年何月止

证明人
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自我鉴定
本人签名：
年月日
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班
组
鉴
定
班（组）长签名：
年月日
学校主管部门意见
主管部门公章：
年月日
学
校
意
见
学校公章：
年月日
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