附表6批准文号：字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
法定代表人（主要负责人）
（章）
申请日期
年
月
日
中华人民共和国卫生部制
f附表61（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项
名
称
地
址
法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计固定注册资金资金（资本）流动资金流动资金资金合计固定
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
f附表62（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：邮编：联系人：电话：
上级主管部门签署意见
年
月
日（公章）
f附表631
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号：
受理人员意见
签字：
年
月
日
审查（调查、核实）人员意见
签字：
年
月
日
f附表632（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目
床位（牙椅）备注：主审人意见主管领导意见局长核批签字：年月日签字：年月日签字：年月日
f附表64（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期
联系地址
电
话
发证人签字
登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：
变更后法定代表人照片
年
月
日
变更后主要负责人照片
变更法人及主要负责人的照片要求：与身份证相符的小二寸照片
贴一张
贴一张
少许胶水贴制证照片一张
备注
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