XXXX医院体检表
姓名身份证号出生地既往病史裸眼视力矫正视力眼眼色耳鼻喉内听耳疾觉力疾左右签名：次分脉搏次分血压mmHg医师意见：签名：医师意见：左右医师意见：民族婚否性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片
鼻及鼻窦呼吸发育及营养心肺功能肝、脾、双肾
科
腹部查体多普勒
签名医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：血型医师签名：
辅助检查结果
心电图肝肾功能乙肝两对半血常规
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱⑤精神病发病期③有慢性病⑥身体残疾
体
④传染病传染期
检结果
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病4、慢性消化系统病7、神经或精神疾病2、脑血管病5、慢性肾炎8、糖尿病3、慢性呼吸系统病6、结核病9、其他：
医师签名：
体检日期：
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