滁州市社区卫生服务机构基本情况调查表滁州市社区卫生服务机构基本情况调查表社区卫生服务
基本情况：一、基本情况：基本情况1、机构名称签章___________________________2、《医疗机构执业许可证》第一名称3、地址4、服务人口市区县街道发证时间____年居委会月日
单位邮编□□□□□□注册资金万元□□□
是否下设服务站：是，个数□□；否手机
5、负责人_____________单位电话6、主办单位名称
电子邮箱Email________________________
性质□①政府直接办（包括政府一级和二级医院转型）
②政府所属医院伸腿办③企业办④事业办⑤社会团体办⑥个人办⑦其他7、医保纳入情况：是，纳入时间年月日；否
种类：城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□二、床位与科室设置床位与科室设置1、编制床位张□□□实有床位□□□其中：标准床□□□，观察床□□
2、科室设置（有打“打“√”，无打“X”，未列的科室在“其他”栏中一一列出）①临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）②预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室③医技及其他科室：检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间④其他三、人员情况1、总体情况：职工总数编制数卫技人员职称情况无学历高级中级初级无职称管理人员是兼职防保人员数工勤人员也是管理人员数离退休人员
2、卫生技术人员基本情况表学历情况总本科类别大中数及以专专
上
中医师数
全科医师
社区护士
返聘的离退休人员数
医生护士专职防保人员其他合计四、房屋情况1、现有情况①建筑面积其中业务用房面积
②房屋来源情况：a、政府免费提供b、原自有房屋c、新购自有房屋e、其他（请在后注明）d、租赁，每年租金2、业务用房建设计划对照社区卫生服务中心、站基本标准，你中心（站）应有业务用房平方米，需要新建业务用房平元（政府提供租金元，自筹全部租金）
f方米，新建造价
万元；需要改建面积
平方米，改建造价
万元，合计造价
万元。
，无打“”未列的设备在其他栏中列出）五、设备情况（有在设备名称上打“√”无打“X”未列的设备在其他栏中列出）设备情况（有在设备名称上打“，1、诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手r