盖章年月日
建设单位意见：建
设
单
位
意
见建设单位盖章
建设单位现场代表（签字）：
年月日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制
f安监编号：工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位
总计项
得分目100自
分评
83
成都市建筑施工安全检查评价表（装饰阶段施工）
安全文明管理施工
2010分
分1015
脚手架
10分10
基坑模板
10分
建筑面积

结构层数
项目经理
形象进度
联系电话
项目及评分
“三宝”“四口”
施工用电
物料提升机与外用电梯
10分10分10分
10
10
8
工程造价（元）
塔吊
起重吊装
10分5分
10
5
施工机具
5分5
企本阶段无重大安全事故发生，该阶段安全评定为合格。
业
自
查
意
负责人（签字）：
见
施工企业盖章年月日
监理单位自检意见：监理意见
监理（签字）：
监理单位盖章年月日
建设单位意见：建
设
单
位
意
见建设单位盖章
建设单位现场代表（签字）：
年月日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制
f安监编号：工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位
总计项
得分目100自
分评
85
成都市建筑施工安全检查评价表（装饰阶段施工）
安全文明管理施工
2010分
分1015
脚手架
10分10
基坑模板
10分
建筑面积

结构层数
项目经理
形象进度
联系电话
项目及评分
“三宝”“四口”
施工用电
物料提升机与外用电梯
10分10分10分
10
10
10
工程造价（元）
塔吊
起重吊装
10分5分
10
5
施工机具
5分5
企本阶段无重大安全事故发生，安全评定为合格。
业
自
查
意
负责人（签字）：
见
施工企业盖章年月日
监理单位自检意见：监理意见
监理（签字）：
监理单位盖章年月日
建设单位意见：建
设
单
位
意
见建设单位盖章
建设单位现场代表（签字）：
年月日
注：此表一式二份，施工单位、安监站各一份；成都市建设工程施工安全监督站监制
f以下这张是竣工时候填的
安监编号：工程名称工程地址建设单位监理单位施工单位
总计
项
得分
目100
自
分
评
成都市建筑施工安全检查评价表（竣工阶段施工）
安全文明管理施工
10分20分
脚手架10分
基坑模板
10分
建筑面积

结构层数
项目经理
形象进度
联系电话
项目及评分
“三宝”“四口”
施工用电
物料提升机与外用电梯
10分10分10分
工程造价（元）
塔吊
起重吊r