危险化学品经营许可证延期申请表
申请企业
（盖章）
登记编号经办人填表日期
f危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。四、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。五、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。八、本表中的“区、县级市安监局部门意见”栏目，应由区、县级市安监局填写。九、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。
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f企业名称
注册地址
联系电话
传真
邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司□
办事机构□
特别类型
个体工商户□
百货商店（场）□
经济性质
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位
登记机关
法定代表人职工人数注册资本
主管负责人
技术管理人数
安全管理人数
固定资产
上年销售额
经营场所
地址产权
自有□
租赁□
承包□
地址
储存设施建筑结构
储存能力
产权
自有□
租赁□
承包□
主要管理制度名称
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f名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
型号、规格
数量
状况
备注
剧毒化学品品名规模用途
申请经营危险化学品范围成品油（液化气）
品种规模用途
其他危险化学品种类规模用途
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点r