工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：
单位代码：
工伤号：
姓名
性别
社会保障号码
职务或工种
伤亡事件
伤亡地点
受伤部位
工伤认定编号
待遇项目（打√）
事故伤害职业病
劳动能力鉴定编号
伤残等级
护理等级
1伤（病）；2死亡；3旧伤复发；4康复治疗；5配置（更换）辅助器具；6老工伤；7伤残退休；8终结工伤保险关系；9缴纳医保费；10医院直接结算的医疗费用。
医疗费单据张数
医疗费单据总金额（元）
医保所属统筹区
供养亲属情况（仅限工亡填写）
姓名
与亡者关系
医保基金垫付金额（元）
身份证号码
性别
出生年月
经济收入
工伤一至四级者填写
伤亡原因职工所在单位意见
领取方式（打√）1按月领取2一次性领取
申
请在选项下打√，并签名
请1同意办理伤残退休手续签名（盖章）：人
年月日
意2不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
见
年月日
（盖章）年月日
备注
注：1本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4无医保基金垫付情况时对应填0；5其他需说明的在备注栏填写；6申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：
年月日
联系电话：
广东省社会保险基金管理局制
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