字后生效。其签字并不免除因医方过错而造成的损害责任其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了合理的告知义务，患方已经享有知情、自主选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本知情同意书为两页一式两份，医患双方各执一份。
患者意见：□同意□不同意□其他
f□抗精神病药□抗抑郁药□抗躁狂药□抗焦虑药□其他□□无抽搐电痉挛治疗□其他
签名：
年月日
若有近亲属或监护人陪同的情形，亦请表达意愿：
患者近亲属或监护人意见：□同意□不同意□其他
签名：
与患者关系：
年月日
经治医师签字：
年月日
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