项目请企业应如实逐项填写，不应有空项。填写“。填写“无”四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。型纸。五、本表的附件，一律使用A4型纸。本表的附件，六、本表可在建设厅网站（wwwhbsjstgovc
）下载后用本表可在建设厅网站（wwwhbsjstgovc
）型纸打印。A4型纸打印。
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一、企业基本情况
企业名称注册地址（邮编）注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型联系电话企业安全生产许可证编号或安全生产资格证编号）（或安全生产资格证编号）主项资质设立时间传真电话近年评价及年度复查的结论与时间
资质类别及等级已办理资质的填写）（已办理资质的填写）
增项资质
资质证书编号企业法定企业法定代表人企业分管安全副经理安全生产管理安全生产管理生产机构负责人机构负责人安全生产生产管理安全生产管理机构名称企业总人数企业总人数共发生事故年其中发生四级事故近三年工伤事故情况共发生事故年其中发生四级事故共发生事故其中发生四级事故起；三级以上事故起；死亡人；重伤起人起人起职务职务职务专职安全生产管理人数量管理人数量电子邮箱起；死亡人；重伤人职称职称职称
起；三级以上事故起；死亡人；重伤
年
起；三级以上事故
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二、企业安全生产业绩企业安全生产业绩
企业近三年受安全主管部门奖励情况年份奖项工程项目名称
企业近三年受安全主管部门处罚情况年份罚项工程项目名称
注：新设立的建筑施工企业不填此表
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三、企业主要负责人、项目负责人名单企业主要负责人、项目负责人名单
安全生产考核情况安全生产考核情况序号姓名职务考核发证单位考核发证单位发证发证时间证书编号
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四、企业安全生产管理人员名单企业安全生产管理人员名单安全生产
安全生产考核情况安全生产考核情况考核发证单位考核发证单位发证时间发证证书编号
序号姓
名性别学历
技术职称
专业
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