贵州苹果园儿童助养工作坊
贫困儿童助养申请表
学生编号
申请人姓名家庭住址学校名称负责老师姓名父亲姓名母亲姓名监护人姓名
陈文珍罗甸董王学校县市
出生年月董王地址
2001
年乡镇
5
月
10
日
年龄村
11打高
性别
女组
民族
苗号
屯脚
贵州省罗甸县董王乡年级身体身体健康身体文化文化文盲文化2陈和贵，叔父468一头牛，一头猪。无
学校邮编四年级电话电话电话187是否住校否
联系电话（去世）梁金妹职业职业务农职业1哥哥，24岁，务农，已婚。年龄年龄43年龄
其它家庭成员关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况7牲畜家用电器、车辆家庭财产状况土地、牧场、贵重生产工具其它家庭收入来源无家庭平均月收入约元35
单亲低收入家庭。父亲去世，家境清贫，哥哥辍学在家务农，已婚。母亲带着孩子生活，日子凄苦，居住地区生产生活条件落后，交通闭塞，道路泥泞难行，家里没有固定经济来源，生活困难。家庭状况描述
学生愿望
我希望家里人能够平安无事。
申请人声明
本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。
签名：陈文珍
本人保证以上情况属实，所得助养金将会完全用于被助养人，监护人声明并同意公开本资料以便募集助养金。签名：陈和贵（叔父）
调查人员意见
其它数据备注调查时间
身高cm
体重kg
表达能力
是否病残
2012年
2月4
日10
时
摄影
梁通祥
调查人员签字
陈勇
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