附表5：
江苏省护士执业注册健康体检表
姓名性别出生年月联系电话半年内免冠1寸照片
身份证号码工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病癔症吸食、注射毒品史慢性肾炎传染性疾病有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□癫痫病严重的神经官能症严重的心脏病、心肌病尿毒症影响肢体活动的神经系统疾病有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□医师意见
血压内科呼吸系统神经系统身高外科皮肤脊柱肛门生殖器裸眼视力眼底耳鼻喉科听力唇腭耳鼻咽喉右左

mmHg
心脏腹部器官其他
签字
cm
体重颈部四肢关节其他
Kg
医师意见
签字
眼科
矫正视力
右左其他
医师意见
色觉功能
签字
左耳
米嗅觉其他
右耳
米
医师意见
签字
f心电图检查医师签名：
胸部X线检查医师签名：
腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章主检医师签字：年月日
f江苏省护士执业培训考核合格证明
姓
名
性别民族半年内免冠1寸照片
出生年月毕业学校学历
所学专业
护士执业证书编码拟执业机构名称中断护士执业活动的时间培训机构名称培训范围培训起止时间
培训考核结果
考核机构（盖章）：考核日期：年
月
日
f护士执业注册材料审核表
姓
名
性学
别历
出生年月工作单位
健康状况
县（市、区）卫生行政部门审核意见审核人签字：
印章年月
日
市级卫生行政部门审核意见审核人签字：年
印
章月
日
备注
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