附
国省控重点监控企业污染源自动监控设施验收表
企业名称：企业名称：验收单位：验收单位：
环保部门填写
收到验收申请表日期编号
中华人民共和国环境保护部制
f填写说明：
该表分“基本情况表”“联网情况表”“比对监测情况表”“验、、、收组成员名单”“现场验收表”“环保审批表”六部分组成。、1、“基本情况”由国控企业填写。2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写。3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写。4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写。5、环保审批”“由地方环保部门签署意见后报责任环保部门审批。6、填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。
f表一：表一：国省控企业污染源自动监控设施基本情况表
企业名称地址排污口位置环保负责人产品主要产品情况污染源编号及规模废气脱硫工艺及效率燃料消耗量（吨日）除尘工艺及效率废水处理工艺废水处理设施设计处理能力（吨／日）实际排放量（吨／日）执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号燃料含硫量（）设计处理风量（mh）企业正常年运行天数脱硝工艺及效率排放去向纳污水体功能区类别企业正常年运行天数
3
市东经：
县（市区）度分电话
路
号
邮编度手机实际产量分秒
秒；北纬：
设计生产能力
自动监控设施情况设备安装位置安装位置是否规范设备供应商排污口是否规范化设备型号及编号
计量器具型式批准证书或生产许可证有效期环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期1、环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件2、排污口规范化及点位确认的文件3、安装调试与试运行报告4、联网报告5、环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告6、相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7、不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订的委托运营合同。
提交材料清单：
f表二国省控企业污染源自动监控设施联网情况
企业名称排放设施名称联网时间排放口名称数据传输设置数据采集器序号终端服务地址码数据上报间隔通讯协议现场数据与传输数据是否一致数据报表排放浓度有□无□异常数据排放流量有□无□排放总量有□无□日报有□无□月报有□无□季报有□无□注：监控设备与数据采集仪的通信协议
有无标记有□无□污染物名称
有无处理有□无□排放浓度标准值浓度报警上限
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