深圳市民营及中小企业发展专项资金企业改制上市培育项目资助计划申请表
申报单位盖章企业名称通讯地址法人代表联系人传真时间指标
总收入主营业务收入主营业务收入增长率（％）净利润其中主营业务利润主营业务利润增长率（％）纳税总额研发经费支出总额固定资产总额总资产净资产负债总额资产负债率（％）
□已改制企业性质邮政编码电话号码联系电话email2006年2007年手机注册资本
□已辅导
□已上市
2008年
序号主要产品情况1234
主要产品名称
是否具有自主知识产权
占企业销售收入总额比例
股东单位名称自然人姓名
占注册资本比例
股东构成
f股东构成
f企业改制上市有关情况
未来3－5年发展目标
募集资金投资项目
拟上市地改制完成日期聘请券商经费总支出情况改制其中辅导上市
拟上市时间改制方式拟发行规模万元万元万元万元其中
目前所处阶段辅导完成日期拟募集金额申请资助金额改制辅导上市万元万元万元万元
费用支出明细说明：请详列每一笔费用支出情况并注明票据名称、编号改制辅导上市
项目及资助申请
目前改制上市工作情况简述
中介机构审计报告
承办人意见年月日
部门意见年月日
市中小企业服务中心意见年月日
市财政局意见年月日
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