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姓名作业类别工作单位联系地址
特种作业体检表
报名日期:年月日
性别
身份证号码
电工作业
工种
低压电工作业
肇庆市商务技工学校
邮政编码
肇庆市站前西路
联系电话
工作简介
526020
体格检查
血压
心率
次分四肢
关节
原来视力左




矫正视力左


有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷
检查结果:
听左力右
贴相片处
(骑缝章)
医师签名:年月日
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