建设项目职业病危害预评价报告审核备案申请书
项目名称建设单位（公章）申请日期
1
f项目名称
项目地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
职业卫生投资概算万元
建设单位地址
设计单位
预评价单位
职业病危害类别
轻微□一般□严重□
申请类别
备案□审核□
申报材料：
□1、申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函
（2份）
□2、建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书
（2份）
□3、属于浙江省卫生厅建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）
□4、建设项目职业病危害预评价报告
（1份）
□5、职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）
（1份）
□6、建设项目职业病危害评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）
□7、职业病危害预评价报告修改说明
（1份）
□8、职业病危害预评价工作委托书（复印件）
（1份）
□9、委托申报的，应提供委托申报证明
（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：
（单位公章）
年月日
2
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