其
运动功能眼皮巩底肤膜
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淋巴结
桶状胸：1否肺
呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他次分钟2有心律：1齐2不齐3绝对不齐
心腹查体
脏部
心率杂音：1无压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称3包块4双侧对称4前列腺异常5其他足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊乳腺1未及异常2触痛
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1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他2异常2异常2异常2异常2异常
外阴1未见异常阴道1未见异常妇科宫颈1未见异常宫体1未见异常附件1未见异常其他
血常规尿常规空腹血糖
血红蛋白__________gL白细胞_______×10L血小板______×10L其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他_____________________________________________________mmolL或___________________mgdL
9
9
f心电图辅助检查
1正常2异常
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尿微量白蛋白_______________________________________mgdL大便潜血糖化血红蛋白乙型肝炎表面抗原肝功能1阴性2阳性1阴性2阳性血清谷丙转氨酶白蛋白结合胆红素血清肌酐肾功能血钾浓度总胆固醇血脂ULgLμmolLμmolLmmolLmmolL血尿素氮血钠浓度甘油三酯mmolLmmolL□□□mmolLmmolLmmolL血清谷草转氨酶总胆红素ULμmolL□□
血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部X线片1正常2异常B超1正常2异常1正常2异常宫颈涂片其他1是1是1是1是1是1是1是1是1是发作6其他2基本是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是
平和质气虚质阳虚质中医体质辨识阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病
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1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血□□□□□□□□□□
肾脏疾病现存主要健康问题心脏疾病血管疾病眼部疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他衰竭6心前区疼痛7其他1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力□□□□□□□□□□□□
神经系统疾病1未发现2有
f其他系统疾病1未发现2有入出院日r