仁怀市老年人健康体检表
健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□姓性名：别：
出生日期（年龄）：现住址：户籍地址：联系电话：健康档案户号：体检单位：体检人签字：体检日期：被体检人签字（或手印）：责任医生（体检组长）签字：
体检异常结果：
1：3：
2：4：

f表1
体检日期内容症状
老年人健康体检表
年月日检查责任医生项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□□□□□□□□□□体温℃次分钟cmcm脉血体率压重左侧右侧次分钟mmHgmmHgkgKgm
2
呼吸频率身一般状况腰高围
体质指数（BMI）
老年人健康状态自我评估
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）
□□□□
老年人生活自1可自理（0～3分）理能力自我评估3中度依赖（9～18分老年人认知功能老年人情感状态体育锻炼饮食习惯吸烟情况1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量1从不吸烟平均支岁平均两岁戒烟年龄2已戒烟3吸烟1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼分钟坚持锻炼时间
□年□□□□岁□□□□□□□□
生活方式饮酒情况
1从不2偶尔3经常4每天1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
是否戒酒开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒1是2否
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有职业病危害因素放射物质防护措施1无2有接触史物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有
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f口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹脏器功能视听力力口腔齿列1正常2缺齿左眼右眼3龋齿（矫正视力：左眼4义齿假牙右眼咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
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1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2异常1正常2他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上2是3腋窝4其他潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7r