医师变更执业注册申请审核表
姓
名张XX
医师资格级别执业医师
类别临床
医师资格证书编码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
原医师执业证书编码XXXXXXXXXXXXXXX
新医师执业证书编码
填表时间XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生部监制
f填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正
清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
0
f姓名出生年月
张XX
XXXX年X月
性别民族
男汉
学历
通讯地址及邮政编码
本科
所学系、专临床医学业
XX省XX市XX区XX路XX号
专业技术职务任职资格
副主任医师
联系电话
身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX
近期二寸免冠正面半身彩色照片
XXXXXXXXXXX
原申请执业机构名称及
登记号
深圳市XX医院（登记号XXXXXXXXX44030XXXXXXXX）
原执业机构地址
原执业级别
深圳市XX区XX路XX号
邮政编码
执业医师
原执业类别
临床
获得执业助理医XXXX年师资格的时间
获得执业医师资XXXX年格的时间
518000
无
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
1
f个人工作经历
时间
单
位
XXXX年X月XXXX年X月深圳市XX医院XX科
技术职务
证明人
副主任医师XXX
身体和健康状况
良好
无
其他要说明的问题及申请的执业范围
申请人签字：张XXXXXX年X月X日
2
f变更执业地点。
拟变更注册事项
工作变动。
变更注册理由申请人签字：张XX
同意。
原执业机构意见
负责人：XXX同意。
原注册部门审批意见
负责人：XXX
3
XXXX年X月X日
印章XXXX年X月X日
印章XXXX年X月X日
f级别：执r