山东省实验动物生产许可证年检申请表
（）年度
申请单位（公章）：申请单位（公章）生产许可证号：生产许可证号：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）申报日期：申报日期：
山东省科学技术厅制2009年9月
填写说明
1单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。
f2设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。3“上一年度”是指领证或上次年检到本次申报年检的时间。4用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。5表格不够填写时，可另附加页。
单位名称通信地址（邮编）实验动物设施地址许可证适用范围建设费用万元
f主管部门负责人实验动物负责人从业人员数从业尚未参加培训数人员情本年度体检情况况设施类别设施面积（m）运行时间天运行费用类别
2
联系电话手机联系电话手机执证上岗人员数
本年度参加培训数
普通环境□
屏障环境□
IVC□
隔离环境□
自检次数
委托检验次数其他
数额万元上年合计度设1、正常运行（）施2、未正常运行（原因）：运行情况
维修及更换设施情况
实验动物生产情
产品品种质量等级生产量年自用量年
1
2
3
4
f况
销售量年
截至10月31日实验动物饲养量
出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明。是（实验动物饲料使用情况饲料名称等级
）否（
）
数量（袋）重量（kg）饲料来源单位名称质量合格证号
实验动物管理委员会运行和伦理审查情况
申请单位意见
年检结论
（盖章）年
附表1：
（盖章）年月日
月日
实验动物从业人员明细表
从业人员姓名性别学历上岗证书编号职责上一年度继续教育内容
f（请列出目前从事实验动物工作的所有人员）附表2
实验动物种源情况表
序号来源单位级别数量价格引种时间
一、（实验动物名称）：
f123…小计
二、（实验动物名称）：123…小计
三、（实验动物名称）：123…小计
四、（实验动物名称）：123…小附表3：计
实验动物及相关产品销售情况表
实验动物或相关产品名称购买单位数量级别合格证编号
f附表4：
现有管理制度及操作规程情况表
序号制度或操作规程名称制订时间修订条款
f12345678910111213141516…
附表5：
设施维护运行记录、实验原始记录清单
f序号一、设施维护运行记录清单12345678…二、实验原始记录清单12345678…
记录名称
备注
附表6：
实验动物质量自检或委托检查情况表
f序号
动物品种
检查项目
数量
r