职业病诊断申请书
受理号：劳动者姓名劳动者身份证号码：性别户籍所在地近期一寸正面半身免冠照片通讯地址（邮编）：代理人身份证号码日年年年年职业史年年月─月─月─月─月─月─期年年年年年年月月月月月月联系电话代理人签名用人单位（必须填写全称）从事工种
总接触职业病危害因素工龄：
年
月
既往病史临床表现（包括主要症状及持续时间）
以上填写内容完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。劳动者身份证复印件粘贴处申请人（签名）年月日
f以下由用人单位填写用人单位通讯地址邮编法定代表人联系人联系电话对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需说明的问题（若无职业健康监护档案资料及工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料请予以说明）：
用人单位情况说明
上述情况说明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
用人单位（盖章）
填写人（签名）年月日
诊断机构审查意见
年
月
日
填表说明：
1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写。3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。个别项目填写不下时，可加附页，并签名。5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。
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