约束带使用操作前知情同意书
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关
事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。
二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。
三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。
2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。
3、在采取约束措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者安全和舒适。
4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有异常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。
5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。
6、采取约不措施可能会给患者的约束部位造成一定的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察
病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，
因此发生的风险，我们愿意承担。
患者（或委托人）意见：
谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：
谈话日期：
与患者关系：
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