附件6
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况在职返聘良好行为记录性别毕业学校参加工作时间取得时间取得时间执业经历受到的表彰、奖励医师行为记录完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况执业范围相片出生年月
医师申请简易程序考核理由
本人签名：
年月日
f执业机构评定意见：同意□
不同意□年月日
执业机构盖章考核机构复核意见：同意□完成工作数量：合格□工作成绩评定完成工作质量：合格□不同意□不合格□不合格□
完成政府指令性工作情况：合格□执业机构评定意见：合格□
不合格□
不合格□年月日
执业机构盖章考核机构复核意见：同意□执业机构评定意见：合格□不同意□不合格□
职业道德评定
执业机构盖章考核机构复核意见：同意□不同意□
年
月
日
考核意见
个人述职
本人签名：
年
月日
f执业机构评定意见：同意□
不同意□年月日
执业机构盖章考核机构复核意见：同意□考核结论：合格□考核结果考核机构盖章备注不同意□
不合格□年月日
注：1在选定的□内打“∨”。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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