维保单位本记录编码（查质保手册）
报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）
自动扶梯与自动人行道年度自检报告
使用单位名称：
设备代码：
□自动扶梯□自动人行道
设备品种：
设备类别：自动扶梯与自动人行道
□室内普通型□室内公共交通型
设备型式：□室外普通型□室外公共交通型
自检日期
公司
f注意事项
1．本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道》（TSGT70052012）及《电梯维护保养规则》（TSGT50022017），适用于自动扶梯与自动人行道年度自行检查。
2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。3、★项为对于允许按照GB168991997及更早标准生产的自动扶梯与自动人行道，可以不检查的项目；
f自动扶梯与自动人行道年度自检报告
使用单位代码
使用登记证编号
设备使用地点
单位内编号
安全管理人员
联系电话
制造单位名称
制造日期
最近一次改造单位
最近一次改造日期
型号
产品编号
应急救援电话
设备技术参数
及设备基本信息
名义速度
倾斜角
提升高度驱动主机
编号
ms
名义宽度
mm
°
输送能力
Ph
m
使用区长度
m
控制柜编号
检验仪器设备钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺、照度计等
自检结论检员签字：
该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道》（TSGT70052012）及《电梯维护保养规则》（TSGT50022017）的相关要求，自检结
论：合格。
维保单位许可证编号：
审批人签字：
年月日
（加盖维保单位公章或检验专用章）年月日
f序号
检验项目及其内容
使用单位应提供以下资料：
1使用登记资料，内容与实物相符；
2安全技术档案，至少包括11、12、13
所述文件资料12的3项和13的4项除
外，以及监督检验报告、定期检验报告、日
常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、
年度自行检查记录或者报告、运行故障和事
1
故记录等，保存完好（本规则实施前已经完
1
技术资料
14使用资料B
成安装、改造或重大修理的，11、12、13项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予r