个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名现住址干预糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□宣教方式
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□干预宣教对象（人群）类型门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□
性别
年龄
联系电话
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预宣教现场工作人员
干预宣教时间
干预宣教地患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□点（场所名称）预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□
健自救□注意生长发育□防病预防□康预防伤害□保持心理平稳□指其他□导意见
危减体重□（目标险因建议接种疫苗□素□其他控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□注意卫生□自我监测□注意护理□）
干预宣教负责单位
金谷卫生院□
村（社区）卫生所□
宣教医生签字：
受教人签字：
fr