基本资料：
健康状况：过敏史：
怀孕史：
避孕方式：
慢性病史：
妇科病史：
肠胃功能：
月经情况：□正常□不调□量多□量少睡眠情况：□好□一般□失眠□多梦
吸烟习惯：□有□无
饮酒习惯：□有□无
茶和咖啡：□有□无
饮食习惯：□清淡□油腻□辛□
辣□酸□蔬菜□肉类□海鲜□水果
服药情况：□避孕药□激素物□安眠药□减肥药□止痛药□维他命□降压药
曾经做过的减肥方法：□吃药□仪器减肥□运动减肥□针灸□其它
备
注此表格所填写内容本人确保真实！
顾客签名：
日期：
f顾客签名：
日期：
fr