行子宫切除术（ICD9CM3：683684685）
患者姓名：
性别：年龄：门诊号：
住院日期：年月日出院日期：年月日
住院号：标准住院日：≤12天
时间
主要诊疗工作
住院第1天□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期
住院第2天
□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房
记录等病历书写□向患者及家属交待病情、围手
术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用
品协议书、输血同意书
住院第34天（手术日）
□手术□手术标本常规送石蜡组
织病理学检查□术者完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情、
术中情况及术后注意事项
重点医嘱
主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名
长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血、尿、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、凝
血功能、血型、感染性疾病筛查□宫颈TCT或巴氏涂片□盆腔超声、胸片、心电图□必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定
长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全
麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术□手术野皮肤准备□配血400ml□术前禁食水□阴道准备□肠道准备□抗生素□导尿包□其他特殊医嘱
长期医嘱：□禁食水□一级护理□引流（酌情处理）□留置尿管□会阴冲洗□抗生素临时医嘱：□今日在全麻或腰硬联合
麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术□心电监护、吸氧（必要时）□补液、维持水电平衡□酌情使用止吐、止痛药物□其他特殊医嘱
□入院宣教
□宣教、备皮等术前准备
□观察患者病情变化
□介绍病房环境、设施和设备□通知患者晚22时后禁食水□入院护理评估
□术后心理与生活护理
□无□有，原因：1
□无□有，原因：1
□无□有，原因：1
2
2
2
4
f时间
主要诊疗工作
住院第45天（术后第1日）□上级医师查房□观察病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察生命体征等□可拔除导尿管
长期医嘱：□一级护理□流质□抗生素重□可停留置导尿点临时医嘱：医□换药嘱□酌情使用止吐、止痛药物□补液、维持水r